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作者：羅慧英 袁廷
在2015年末召開的全國審計(jì)工作會(huì)議上，審計(jì)署劉家義審計(jì)長指出，2016年在民生領(lǐng)域，審計(jì)署將組織全國審計(jì)機(jī)關(guān)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助資金進(jìn)行審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)既是國家一項(xiàng)民生工程惠民工程，也是維護(hù)國家社會(huì)安定的重要保障。2012年，審計(jì)署開展了全國社會(huì)保險(xiǎn)基金的審計(jì)，審計(jì)的主要內(nèi)容是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況。但筆者結(jié)合自身的審計(jì)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為還有一個(gè)重要環(huán)節(jié)不容忽視，那就是要審查醫(yī)?；鸬亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的真實(shí)性。
一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保資金使用的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)
各級(jí)醫(yī)院、門診部、藥店等通過醫(yī)?；鸸芾聿块T審核，成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各參?；颊咄ㄟ^各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)報(bào)批審核后，通過扣減診治費(fèi)等方式予以支付患者醫(yī)保補(bǔ)助資金。醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)再根據(jù)審核情況，將患者醫(yī)保補(bǔ)助資金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見圖例）。所以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保資金使用的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。
二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)真實(shí)性是審計(jì)的重點(diǎn)之一
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門是衛(wèi)計(jì)部門，而醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)的主管部門是人社部門。按職責(zé)權(quán)限，醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)只能對參保人員的就診情況予以核實(shí)。但是各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)審批的病患診治費(fèi)用僅占其業(yè)務(wù)收入的一部分。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)成本的真實(shí)性、業(yè)務(wù)收入的真實(shí)性，醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)缺少相應(yīng)的手段去監(jiān)管核查。如果業(yè)務(wù)成本虛假（比如虛假購藥），必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的不真實(shí)。那報(bào)送醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)的病患診治情況會(huì)完全真實(shí)嗎？這實(shí)質(zhì)上存在虛列支出騙取醫(yī)?；稹９识鴮徲?jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入真實(shí)性，是我們確保醫(yī)?；鸢踩?，在醫(yī)保資金審計(jì)中不容忽視的重點(diǎn)。
三、審計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)真實(shí)性需抓住的關(guān)鍵點(diǎn)
各地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上包含有各級(jí)各類醫(yī)院、基層衛(wèi)生院、私立醫(yī)院、門診部、私營藥店等。其中私立醫(yī)院和私營藥店應(yīng)是我們關(guān)注的重點(diǎn)，因其帶有營利性質(zhì)而管理相對不規(guī)范。
（一）對于醫(yī)院及門診點(diǎn)，結(jié)合審計(jì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為應(yīng)抓住以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：
1、藥品環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)均是圍繞藥品這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)展開，所以藥品是所有醫(yī)療業(yè)務(wù)的源頭。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的弄虛作假也主要圍繞這個(gè)點(diǎn)展開。一是真實(shí)購藥，抬高藥品價(jià)格后再入庫。這需要審計(jì)查看原始購藥清單上的單價(jià)是否與藥品的入庫價(jià)一致；二是虛假購藥，虛增購藥成本數(shù)量。體現(xiàn)為偽造藥品公司印章，自制購藥清單入庫，現(xiàn)金支付購藥費(fèi)用；三是重復(fù)入庫，虛增藥品成本數(shù)量。體現(xiàn)為醫(yī)院開出大處方，截留藥品；偽造假病歷，截留藥品；偽造藥品公司印章，重復(fù)入庫；四是藥品超賣，直接體現(xiàn)為藥品業(yè)務(wù)系統(tǒng)用量大于財(cái)務(wù)系統(tǒng)的購入量。
2、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目環(huán)節(jié)。有的醫(yī)院在實(shí)際操作中，除了藥品環(huán)節(jié)弄虛作假外，還存在自立收費(fèi)項(xiàng)目亂收費(fèi)；超醫(yī)院等級(jí)收費(fèi)獲利。
3、直接偽造假病歷騙取資金。體現(xiàn)為兩種形式，一種是利用以前病人的資料，編造假病歷“被住院”，重復(fù)住院；另一種是把人接到醫(yī)院來，特別是敬老院的老人，醫(yī)院管吃管住，編造假病歷。這種現(xiàn)象在審計(jì)人員分析醫(yī)院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)這類人群在一年當(dāng)中頻繁住院，住院時(shí)間長，幾乎全年都在住院。
（二）對于醫(yī)保基金的定點(diǎn)售藥私營藥店，筆者認(rèn)為應(yīng)是目前監(jiān)管的一個(gè)空白。
筆者所在地的藥店數(shù)量，可以說如遍地開花。市場真的有這么大嗎？需求真的有這么多嗎？筆者認(rèn)為應(yīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)的“個(gè)人賬戶部分”的原因。在實(shí)際操作中，定點(diǎn)藥店對參保人員以藥易藥、以藥易物、替人結(jié)算，有的還出現(xiàn)了積分獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。而這些都不應(yīng)是參保人員個(gè)人賬戶結(jié)算內(nèi)容。參保人員想的是卡上的錢用出去了就好，不用白不用；而定點(diǎn)藥店想的是只要你在我這里消費(fèi)就好，不管是不是購藥品。這種現(xiàn)象，其實(shí)質(zhì)上也是一種騙保行為。所以，個(gè)人賬戶部分作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金組成的一部分，也應(yīng)納入監(jiān)管審核的范圍，需要抓住定點(diǎn)藥店非醫(yī)療銷售行為。
四、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)真實(shí)性核實(shí)的難點(diǎn)
雖然說定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能存在以上的一些問題，但審計(jì)在實(shí)施過程存在的最大的難點(diǎn)：
一是對其財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的提取。目前，無論是作為主管部門的衛(wèi)計(jì)部門，還是作為醫(yī)?；饘徍说娜松绮块T，都未對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)操作平臺(tái)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范。數(shù)據(jù)平臺(tái)不一致、數(shù)據(jù)輸入操作不規(guī)范、數(shù)據(jù)維護(hù)管理不規(guī)范，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至不能提供前兩年的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)資料，這就給我們審計(jì)的實(shí)施造成了很大的困難。所以，要審計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)性，還需要解決這一難點(diǎn)。
二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)和審計(jì)機(jī)關(guān)對醫(yī)院實(shí)施的醫(yī)療行為都是門外漢，無法有效作出是否是過度醫(yī)療，虛假治療等判斷，還需專業(yè)人員的判斷作支撐。
